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【Case Report】

34岁退伍军人出现多种躯体症状

Case 1-2019: A 34-Year-Old Veteran with Multiple Somatic Symptoms

N Engl J Med 2019;380:178-85.
DOI: 10.1056/NEJMcpc1802833

报告人：周醒

评论（仅代表个人观点）：

本病例报告了一名34岁退伍军人，患者存在头痛、认知变化、情绪波动、胸痛、手臂刺痛和胃肠道症状。患者在军队服役时受过多次外伤，包括头部、颌面部骨折等等，曾引起一系列神经、精神症状。结合患者临床表现、体格检查、个人史、家族史等，进行鉴别诊断：

（1） 神经系统疾病：脑动脉瘤、血管畸形、出血、缺血、感染包括中枢神经系统肿瘤都会引起头痛、情绪波动、意识改变，但一般病史不会太长，并且可以通过影像学检查进行鉴别。

（2） 消化系统疾病：

1炎症性肠病（IBD）：一般在30岁前发病，并伴有便血，呕吐和便秘不常见。

2感染：一般会引起时限性腹泻，予排除。

3维生素B12和叶酸缺乏：可能会引起抑郁和吸收不良，但是一般会伴有巨幼细胞贫血。

4肠易激综合征：可以解释该患者的呕吐、腹泻、便秘和抑郁、焦虑，但不能解释头痛、胸痛和精神状态改变。

（3） 内分泌系统疾病：甲状腺功能亢进可以解释该患者的易怒、焦虑、失眠、腹泻和体重减轻，但该患者的甲状腺激素水平正常。

（4） 接触毒物：

1许多退伍军人会因接触潜在的毒物（贫铀、铅、沙尘和生化武器）而出现皮疹、疼痛、呼吸系统症状和乏力，但不会出现头痛和意识改变。

2阿片类药物戒断症状：可能会导致消化系统症状，但不会超过一周。

3酗酒史和大麻吸食史：可能会导致精神系统症状，但该患者的症状出现在患者戒酒后，予排除。

（5） 情绪和焦虑障碍：多表现为间断性的症状，与患者症状不符。

（6） 创伤性脑病（TBI）：认知改变表现为注意力、执行功能、学习、记忆、语言和社交能力的下降，身体表现包括头痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘和疼痛，精神症状包括人格改变、易怒、抑郁和焦虑。该诊断不能排除。

（7） 创伤后应激障碍（PTSD）：创伤后应激障碍可以解释患者的情绪症状、失眠、回忆往事、易激惹、易受到惊吓和恐慌发作。结合患者既往史，诊断PTSD是对该患者恐慌发作的最合理解释。

读书报告：周醒  供稿：周醒/杨聿航   编辑：张星星   审核：刘松桥/刘艾然)