A 66-Year-Old Man with Pancytopenia and Rash.pdf

【Case Report】

一名患全血细胞减少和皮疹的66岁男性

Case 35-2019: A 66-Year-Old Man with Pancytopenia and Rash

N Engl J Med 2019;381:1951-60.DOI: 10.1056/NEJMcpc1909627

报告人：杨聿航

评论（仅代表个人观点）：

本病例报告了一名66岁男性，既往有全血细胞减少病史，近1年来无明显诱因出现发热、手臂和腿部散在糜烂性皮损、直立性低血压、头晕，伴铁蛋白明显升高，白细胞、血红蛋白及血小板减少，骨髓活检和穿刺结果显示组织细胞质内有大量吞噬的红系成分，皮损活检发现真皮和皮下组织有轻度淋巴组织细胞浸润，免疫组化检查可见许多散在的T细胞、偶见B细胞。结合患者发热病史、红斑鳞状皮损、全血细胞减少、外周血铁蛋白水平＞10,000 ng/mL等特征，进行鉴别诊断：

1. 感染：患者病程长达1年，感染的可能性低，予排除；

2. 微血管病性溶血性贫血：患者外周血涂片上的裂细胞数量少，微血管病性溶血性贫血的可能性低，予排除；

3. DRESS（药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状）综合征：患者无药物暴露，DRESS综合征的可能性低，予排除；          

4. 巨噬细胞活化综合征：是风湿性疾病的严重并发症，主要表现为持续发热、淋巴结及肝脾肿大、全血细胞减少等，患者无自身免疫病病史，典型巨噬细胞活化综合征的可能性低，予排除。

5. HLH综合征：该患者有1年发热病史，手臂和腿部有不断消长的红斑鳞状皮损，有全血细胞减少和高铁蛋白血症，外周血铁蛋白水平＞10,000 ng/mL，考虑诊断HLH综合征。

HLH综合征：又名噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome），是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征，典型特征是高水平的细胞因子，临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。继发性HLH是由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病，通常无家族病史或已知的遗传基因缺陷。

HLH诱因的鉴别诊断：

HLH主要诱因包括：

①感染：继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌、原虫感染等，病毒感染是最常见的诱因，尤其EBV感染是最主要的诱因。
②恶性肿瘤：主要是血液系统肿瘤，少数为实体肿瘤。

③巨噬细胞活化综合征：目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。

④其他类型HLH：妊娠、药物、器官和造血干细胞移植、代谢性疾病等。

该患者血液系统癌症的影像学检查和骨髓活检结果均为阴性、无淋巴结肿大、无骨髓受累，考虑结外淋巴瘤可能，病理类型常见为B淋巴细胞型，T淋巴细胞型次之。

1. 结外淋巴瘤：常累及胃肠道、皮肤、骨骼、肾脏、中枢神经系统，大多具有FDG亲和性，无FDG亲和性淋巴瘤中仅脾边缘区淋巴瘤和T细胞淋巴瘤表现为结外淋巴瘤。

（1）脾边缘区淋巴瘤：累及脾，非活动性，与自身免疫疾病相关，较少致体重减轻、盗汗、发热或急性疾病，与该患者不符，予排除。

（2）可能的基础诱因为T细胞淋巴瘤。

2.外周T细胞淋巴瘤：

（1）鼻型结外NK T细胞淋巴瘤：EBV相关，可累及皮肤，通常表现为有症状的面中部肿块，约3%伴HLH，PET检查通常显示FDG亲和性；该患者无有症状的鼻肿块或FDG亲和性疾病，予排除。

（2）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：表现为累及腿部、手臂、躯干和面部的无痛性皮下结节或斑块，约17%伴HLH，皮损病理检查的典型结果为皮下脂肪内T细胞和组织细胞浸润，通常只累及皮下脂肪；该患者的结节红斑脱屑提示病变累及真皮和表皮，予排除。

（3）原发性皮肤γ-δ T细胞淋巴瘤：综合考虑该患者的HLH症状、实验室检查结果、无淋巴结肿大、存在皮损、CD3、CD4、CD8、CD56及T细胞受体α-β和γ-δ的免疫组化检测，最终诊断为原发性皮肤γ-δT细胞淋巴瘤诱发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症。

患者于启动化疗后出现了呼吸衰竭、弥漫性肺泡出血、脑出血及脑疝形成，最终死亡。

‍‍‍‍