【Case Report】

52岁男性发热、咳嗽及低氧血症

Case 23-2019: A 52-Year-Old Man with Fever, Cough, and Hypoxemia

N Engl J Med 2019; 381:359-369.DOI: 10.1056/NEJMcpc1900598

报告人：张芮

评论（仅代表个人观点）：

该患者为52岁男性，无明显诱因下出现中低度发热、咳嗽及低氧血症，既往有高脂血症、高血压病史，查体在胸骨右缘闻及收缩期杂音，实验室检查提示白细胞计数NTpro-BNP、TnT及D-二聚体升高，胸片示右上肺浸润影，心超示左室高动力，先后予鼻导管吸氧、面罩吸氧及高流量氧疗、广谱抗感染、利尿等治疗，呼吸困难进行性加重，双肺广泛浸润，以右上肺为著，心电图示窦速、胸前导联ST段压低并逐渐恢复，后予气管插管接呼吸机辅助通气，气道内可见泡沫痰，无脓痰及出血，予肺保护性通气、肌松、吸入NO等治疗。

鉴别诊断从低氧血症入手，分为：吸入氧分压降低：主要见于高原地区；通气不足：单纯通气障碍时PaCO₂明显升高，与该患者血气不符；弥散障碍：多见于高强度运动及肺间质性疾病患者；V/Q失调及分流：单纯分流致低氧血症难以靠吸氧纠正，该患者初期对吸氧有反应，排除单纯分流，但提示存在V/Q失调。

主要鉴别疾病包括：

1.肺炎：该患者相关病原学检查均为阴性，且广谱抗生素治疗无明显效果。

2.ARDS:非心源性肺水肿、低氧与肺顺应性降低及弥漫性肺浸润相关，该患者在机械通气过程中，VCV模式VT 420ml，PEEP 15cmH₂O，监测Pplat 26cmH₂O，驱动压11 cmH₂O，力学结果与严重低氧不符，此外该患者胸片为间质性肺水肿。

3.肺栓塞：一般不导致广泛肺浸润，此外该患者无高凝风险。

4.间质性肺疾病：限制性通气障碍及弥散障碍，该患者无相关病史及特征性影像学表现。

5.心源性肺水肿：原因包括ACS、急性心衰、急性瓣膜疾病。患者心超示左室高动力可除外急性收缩功能障碍，二尖瓣狭窄为舒张期杂音，肥厚性心肌病流出道梗阻可表现为左室高动力但主要表现为低血压，合并低氧时常伴二尖瓣反流。

急性二尖瓣反流时胸骨右缘闻及杂音提示严重前向反流朝向右上肺静脉，偏心反流导致局部肺静脉压力升高，从而引起局限性肺浸润及肺水肿。二尖瓣关闭不全原因包括缺血性因素、非缺血因素包括粘液瘤及粘液变性、心内膜炎、风湿性心脏病、创伤、自发性乳头肌断裂。患者二次心超见二尖瓣关闭不全，游离二尖瓣小叶及游离腱索朝向左房，提示乳头肌断裂。前外侧乳头肌具有双重血供，而后内侧乳头肌仅有后降支血供，容易受累。

乳头肌断裂致急性二尖瓣关闭不全是外科干预指征，而内科处理包括使用硝普钠、改善心脏舒张功能（多巴酚丁胺、米力农等）、IABP、VA-ECMO，血管活性药因增加后负荷致反流加重，作为相对禁忌症。该患者冠脉造影未见明显冠脉阻塞性疾病，术中证实后内侧乳头肌断裂，术后病理提示游离瓣叶轻度粘液变性，断裂乳头肌提示6-10天前梗死。

编辑：

供稿：刘艾然/张芮

审核：刘松桥

Case 23-2019：A 52-Year-Old Man with Fever, Cough, and Hypoxemia.pdf

(读书报告：张芮    编辑：张星星    审核：刘松桥)